【求助】减重手术的麻醉管理

术前准备

充分的评估患者，包括查阅既往手术资料和麻醉记录；严格戒烟2周；关注患者肝功能，非酒精性脂肪肝的程度。

气道管理

对于OSAHS引起的气管插管困难的患者，合适的体位尤其重要。最佳体位包括斜坡位或者反trendelburg卧位，使外耳道和胸骨角成一水平线。某些情况下可垫高肩部。对于可疑通气困难的患者，可局麻镇静下进行喉镜检查评估视野，从而决定是继续诱导还是清醒气管插管。

肥胖患者合并多种肺功能异常，且肺顺应性较低。因此诱导时极容易发生氧饱和度的迅速降低。推荐诱导前给氧去氮时给予10 cmH2O的CPAP，可以使非低氧血症时间从2min延长到3min，且使插管后肺不张数量减少。从给予肌松药开始，到整个手术过程中，肥胖患者的肺单位都是在持续减少的。因此采取肺保护策略通气显得尤为重要。

拔管前，必须充分逆转神经-肌肉阻滞作用。有条件可以使用舒更葡糖钠来拮抗肌松剂。苏醒期患者也应持续保持头高位或斜坡位。在患者苏醒后的24h，采取无创通气CPAP结合PEEP，已被广泛证实可以改善患者肺功能。

麻醉药物

麻醉药物剂量的计算根据什么体重主要取决于药物的脂溶性。丙泊酚、维库、罗库和瑞芬的剂量应该根据理想体重给予；而咪达唑仑、顺卡、舒芬太尼的剂量应该根据实际体重给予。但是，丙泊酚的维持剂量应根据实际体重计算，舒芬太尼的维持剂量应根据理想体重计算。

疼痛管理

对于术后镇痛而言，有文献显示，腔镜手术患者PCA和硬膜外置管的效果基本接近，没有证据显示哪种更为优越。但是，对于开腹手术患者可以选择硬膜外置管，腔镜手术则可以选择PCA。

多模式镇痛对于OSAHS患者来说是更好的选择。包括切口部位局麻药注射，以及非甾体类药物和右美托咪定辅助镇痛，都可以降低阿片类药物需求。我们科目前主要采取神经阻滞（双侧两点椎旁神经阻滞）联合静脉PCA镇痛。对于患有重度OSAHS的患者，可以有效减少阿片类药物的用量，降低术后对于阿片类药物的需求，从而改善阿片类药物导致的呼吸道梗阻等不良反应。既提高了镇痛成功率，又提高了镇痛安全性。